別記様式第１号

東北大学大学院薬学研究科医薬品開発研究センターコラボスペース利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　東北大学大学院薬学研究科長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（代表者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業名等・所属　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

医薬品開発研究センターコラボスペースの使用について、次のとおり申請します。
なお、使用にあたっては、関連規則を遵守します。

記

研究プロジェクト名称	

使用期間	
　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※最長５年	
使用スペース	コラボスペース１（50㎡）
コラボスペース２（36㎡）
（　　 ㎡）
　　　　　　　　※利用希望するスペースに〇をつけること	
研究組織
利用者の職名・氏名	

※学内者・学外者の区別を明確にすること	
研究の概要	

	
センターの趣旨と合致する点、
産学連携の創出に寄与する点
についての説明	

	
持ち込み予定機器	

	
使用料の財源	

申請者連絡先
（電話番号、
メールアドレス）	

その他特記事項