別記様式第22号

委　　任　　状

（代理人）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任いたします。

記

１．保有個人情報［保有特定個人情報］の開示［訂正，利用停止］請求を行う権限
２．保有個人情報［保有特定個人情報］開示［訂正］請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３．保有個人情報［保有特定個人情報］開示［訂正，利用停止］決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４．保有個人情報［保有特定個人情報］開示［訂正，利用停止］決定等の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５．保有個人情報［保有特定個人情報］開示［訂正，利用停止］請求に係る保有個人情報を開示［訂正，利用停止］する旨の決定通知を受ける権限及び保有個人情報［保有特定個人情報］開示［訂正，利用停止］請求に係る保有個人情報［保有特定個人情報］を開示［訂正，利用停止］しない旨の決定通知を受ける権限

　令和　　年　　月　　日

（委任者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　注：以下のいずれかの措置をとってください
　　　①委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前の30日以内に作成されたものに限ります。）を添付してください。
　　　②委任者本人を確認する書類（運転免許証、個人番号カード（表面）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。