別記様式第19号(第16条第2項関係)
諮問書

令和　　年　　月　　日

　情報公開・個人情報保護審査会　　殿

国立大学法人東北大学　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第82条〔第93条・第101条〕の規定に基づく開示〔訂正・利用停止〕決定等又は第76条〔第90条・第98条〕の規定に基づく開示〔訂正・利用停止〕請求に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第1項の規定により諮問します。

　(別紙)

1　審査請求に係る保有個人情報の名称	　	
2　審査請求に係る開示決定等
　(開示決定等の種類)

　□　開示〔訂正・利用停止〕決定
　□　一部開示決定
　(該当不開示条項)
　□　不開示〔訂正をしない・利用停止をしない〕決定
　(該当不開示条項)	(1)　開示〔訂正・利用停止〕決定等の日付、記号番号

(2)　開示〔訂正・利用停止〕決定等をした者

　　 国立大学法人東北大学

(3)　開示決定の概要	
3　審査請求	(1)　審査請求日

(2)　審査請求人

(3)　審査請求の趣旨
	
4　諮問の理由	　	
5　参加人等	　	
6　添付書類等	①　保有個人情報開示〔訂正・利用停止〕請求書(写し)
②　保有個人情報の開示〔訂正・利用停止〕をする旨の決定について(通知)
　　(写し)又は保有個人情報の開示〔訂正・利用停止〕をしないこととした旨の決定について(通知)(写し)
③　審査請求書(写し)
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報
⑦　その他参考資料	
7　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、FAX番号、メールアドレス、住所等