別記様式第17号（第15条第2項関係）

保有特定個人情報開示請求に係る手数料の免除申請書

令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　御中

申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　　)　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令第33条第2項の規定に基づき、次のとおり、保有特定個人情報の開示請求に係る手数料の免除を申請します。
開示請求する保有特定個人情報		
免除を求める理由	□　生活保護法（昭和25年法律第144号）第11条第1項に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
（第11条第1項の該当する号：　　　号）

□　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	1　生活保護法第11条第1項各号を理由とする場合、該当する号を記載してください。
2　生活保護法による扶助証明、その他事実を証明する書類を提出してください。
3　この申請書は、保有個人情報開示請求書と併せて提出してください。