別記様式第16号(第11条関係)
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　　御中

請求者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　)　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　 文書番号：
　 日付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	開示の実施の方法	
　	(1)閲覧	①全部
②　　　　一　　　　　　部
(　　　　　　　　　　)	
	(2)複写したものの交付	①全部
②　　　　一　　　　　　部
(　　　　　　　　　　)	
	(3)その他
　(　　　　　　　　　　)	①全部
②　　　　一　　　　　　部
(　　　　　　　　　　)	

3　開示の実施を希望する日

　　　　　　　　令和　　年　　月　　日(　)　　　時　　分

4　「写しの送付」の希望の有無　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　 無

　※不明な点がある場合は、東北大学情報公開室(TEL：022―217―4848)にご連絡ください。