別記様式第12号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日
　(第三者利害関係人)　殿

国立大学法人東北大学　

保有個人情報開示請求に関する意見について(照会)

　〔あなた、貴社〕に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同第86条第1項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
　つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
　なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わさせていただきます。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等	　	
開示請求の年月日	　　　　年　　月　　日	
開示請求に係る保有個人情報に含まれている〔あなた・貴社〕に関する情報の内容	　	
意見書の提出先	　〒980―8577
仙台市青葉区片平二丁目1―1
　　　東北大学情報公開室
　　　　　TEL:022―217―4848，FAX:022―217―6068
　　　　　e-mail:kokai@grp.tohoku.ac.jp	
意見書の提出期限	令和　　年　　月　　日