別記様式第10号(第5条関係)

令和　　年　　月　　日

(他の独立行政法人等、行政機関の長)　　殿

国立大学法人東北大学　

保有個人情報開示〔訂正〕請求に係る事案の移送について(通知)

　　　年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の開示〔訂正〕請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第85条第1項〔第96条第1項〕の規定により、下記のとおり移送します。

記

開示〔訂正〕請求に係る保有個人情報の名称等	　	
開示請求者氏名等	氏名：
住所又は居住：
連絡先：

　法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
　本人の状況　□未成年者(　　年　　月　　日生)
　□成年被後見人
　□任意代理人委任者
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付資料等	・　開示〔訂正〕請求書
・　移送前に行った行為の概要記録
	
備考	　(複数の他の独立行政法人等、行政機関の長に移送する場合には、その旨)	
※不明な点がある場合は、東北大学情報公開室(TEL：022―217―4848)にご連絡ください。