別記様式第3号(第3条第1項関係)
保有個人情報利用停止請求書
令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　　御中

請求者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　)　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の内容	(開示を受けた保有個人情報の名称等)	
	開示決定に係る通知書の日付及び番号	　　年　　　月　　　日
　　　　　　第　　　号	
	開示を受けた年月日	　　年　　　月　　　日	
利用停止請求
の
趣旨及び理由	適法でないと思料する保有個人情報の取扱い	□　個人情報を適法に取得していない
□　利用目的を超えた個人情報を保有している
□　利用目的以外の目的で利用しており、例外事項に該当しない	□　利用目的以外の目的のために提供しており、例外事項に該当しない	
	求める措置	□ 利用の停止　　□ 消去　　□ 提供の停止	
	利用停止請求の理由	　	
法定代理人又は任意代理人による利用停止請求の場合の本人の状況	本人の氏名	　	
	本人の状況	□ 未成年者　□ 成年被後見人　□ 任意代理人委任者	
	本人の住所及び電話番号	(〒　　　　　　)

　　　　　　　　　電話番号	
(注)1　本人が利用停止請求をする場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。
　　2　法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身の(注)1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。
3　任意代理人が利用停止請求をする場合には、任意代理人の資格を証明する委任状を提出してください。
　　4　該当する□の中にレ印を付してください。
　　5　下の欄は記入しないでください。
【大学記入欄】
受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人又は任意代理人本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認書類	□戸籍謄本　　　□登記事項証明書
□その他(　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認書類	□委任状
	
開示を受けたことの確認	□保有個人情報開示決定通知書
□保有個人情報部分開示決定通知書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)