別記様式第2号(第3条第1項関係)
保有個人情報訂正請求書

令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　　御中

請求者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　)　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第91条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の内容	(開示を受けた保有個人情報の名称等)
	
	開示決定に係る通知書の日付及び番号	年　　月　　日
第　　　　号	
	開示を受けた年月日	年　　月　　日	
訂正請求の趣旨及び理由	訂正請求の箇所	　	
	求める措置	□　訂正　　　　□　追加　　　　□　削除	
	訂正を請求する理由	　	
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合の本人の状況	本人の氏名	　	
	本人の状況	□　未成年者　　□　成年被後見人
□　任意代理人委任者	
	本人の住所及び電話番号	(〒　　　　　　)

　　　　　　　　　電話番号	
(注)1　本人が訂正請求をする場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。
　　2　法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身の(注)1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。
　　3　任意代理人が訂正請求をする場合には、任意代理人の資格を証明する委任状を提出してください。
　　4　該当する□の中にレ印を付してください。
　　5　請求の際には、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する書類又は資料を併せて提示し、又は提出してください。
　　6　下の欄は記入しないでください。

【大学記入欄】
受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人又は任意代理人本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認書類	□戸籍謄本　　　□登記事項証明書
□その他(　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認書類	□委任状
	
開示を受けたことの確認	□保有個人情報開示決定通知書
□保有個人情報部分開示決定通知書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)