別記様式第1号(第3条第1項関係)
保有個人情報開示請求書

令和　　年　　月　　日
　国立大学法人東北大学　　御中

請求者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(〒　　　)　　　　　　　　　　　　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
請求に係る保有個人情報の件名又は内容
個人情報が記載されている法人文書が特定できるよう内容等を具体的に記載ください。	　	
希望する開示の実施方法	□　閲覧　　□写しの交付　　□その他(　　　　　　　　)
※技術的な事情により希望した方法による開示を実施することができないことがあります。	
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合の本人の状況	本人の氏名	　	
	本人の状況	□　未成年者　　□　成年被後見人
□　任意代理人委任者	
	本人の住所及び電話番号	(〒　　　　　　)

　　　　　　　電話番号	
(注)1　本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。
　　2　法定代理人が請求する場合には、法定代理人自身の(注)1に掲げる書類のほか、法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本、登記事項証明書等)を提出し、又は提示してください。
　　3　任意代理人が請求する場合には、任意代理人の資格を証明する委任状を提出してください。
　　4　該当する□の中にレ印を付してください。
　　5　下の欄は記入しないでください。

【大学記入欄】
受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人又は任意代理人本人確認書類	□運転免許証　　□旅券　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
法定代理人の資格確認書類	□戸籍謄本　　　□登記事項証明書
□その他(　　　　　　　　　)	
任意代理人の資格確認書類	□委任状
	
担当部局等	　	
開示請求手数料	文書の数量　　　件　×　300円	　　　　　　　　　円